De BvP bekijkt het dossier over de beroepenstructuur in de GGZ door de ogen van de psychotherapeut; van oudsher de beoefenaar van het vak psychotherapie. De hervorming van de beroepenstructuur gaat voor de BvP in de eerste plaats over het vak van psychotherapie en hoe dat behouden en beschikbaar blijft in de GGZ. Wij zagen in het conceptwetsvoorstel van NVP/NIP een aantal fundamentele elementen van het vak psychotherapie (en haar opleiding) verdwijnen. Dit, samen met het feit dat de uitwerking van het voorstel onevenredig zware gevolgen zou hebben gehad voor een groot deel van de huidige psychotherapeuten, bracht ons ertoe om ons tegen het voorstel te verzetten.

De BvP wil het vak van psychotherapie behouden en verankeren als:

• de hoofdtaak van een daadwerkelijke specialist, niet als een deeltaak van een generalistische specialist;
• toegankelijk voor (de invloed van) verschillende disciplines, niet als het monopolie van één discipline;
• een vaardigheid in dialoog met theorievorming én wetenschap, niet gedomineerd door medisch-model denken of het diagnose-behandeling paradigma;
• een hulpvorm die na een gerichte (specialistische) opleiding direct volop beschikbaar is voor cliënten, niet als een schaars en duur superspecialisme waar pas na zes jaar generalistisch onderwijs aan kan worden begonnen.

Het stelsel moet wat ons betreft zo ingericht worden dat het mogelijk blijft voor verschillende beroepsgroepen om een specialistische psychotherapeutische opleiding te volgen, waarin andere taken dan psychotherapie van ondergeschikt belang zijn; een opleiding dus die hoofdzakelijk zorgdraagt voor het trainen van bekwame therapeuten, zodat die voldoende beschikbaar zijn voor cliënten. Deze specialistische opleiding moet leiden tot een artikel-14 registratie.

Alle huidige afgestudeerde psychotherapeuten moeten, op basis van hun reeds voltooide opleiding en hun ervaring als specialist in psychotherapie, zonder aanvullende eisen toegang krijgen tot dit specialisme.

Dit is met nadruk iets anders dan wat in het afgewezen voorstel werd geopperd. Daarin konden psychotherapeuten alleen over hun eigen specialisme blijven beschikken door zich volledig te vereenzelvigen met een ander specialisme – of liever een aantal andere specialismen – onder de vlag van de klinisch psycholoog. Een dergelijke marginalisering van het vak psychotherapie vinden wij onacceptabel.

De BvP vindt het de verplichting van de gehele GGZ om ruimte te maken in het stelsel voor het vak psychotherapie als een werkelijk specialisme.

Toelichting en achtergrond

Een van de belangrijkste struikelbokken bij het hervormen van de beroepenstructuur is de complexe verhouding tussen de psychotherapeut en de klinisch psycholoog.

Door de introductie van de klinisch psycholoog in 2005 zijn er twee beroepen ontstaan die zich met (gespecialiseerde) psychotherapie bezighouden. Daarvoor waren dat alleen de psychotherapeuten. Niet dat er daarvoor niet ook al klinisch psychologen waren, maar psychotherapie was het officieel erkende domein van de psychotherapeut en de opleiding tot psychotherapeut was de enige erkende toegang tot het vak van psychotherapie. De klinisch psycholoog begaf zich dus op het terrein van de psychotherapeut.

De opleiding tot psychotherapeut was toegankelijk voor veel verschillende beroepsgroepen, zoals artsen, psychiaters, orthopedagogen, maatschappelijk werkers én psychologen. Deze brede toegankelijkheid was het resultaat van de ontwikkeling van het vak en doorbrak het monopolie van de artsen. De opleiding tot klinisch psycholoog was opnieuw uitsluitend toegankelijk voor één beroepsgroep: ditmaal de psychologen. Een belangrijke vraag hierbij is: als er al een opleiding en een beroep was voor psychotherapie waar ook psychologen toegang toe hadden, waarom dan een tweede beroep en opleiding speciaal voor psychologen?

Het antwoord op deze vraag is tweeledig: 1) de wet BIG introduceerde in 1998 het concept van basisberoepen en specialisten in de GGZ. De psychotherapeut werd een basisberoep en daarmee bleef het specialisme nog beschikbaar; 2) de psychologen waren zich al enige tijd aan het profileren, maar waren voor de officiële erkenning als therapeut nog altijd afhankelijk van de opleiding en de registraties van de psychotherapeut.

De wet BIG werd door de psychologen met beide handen aangegrepen. Ze bedachten eerst de tweejarige opleiding tot GZ-psycholoog en creëerden zo een eigenstandig (onafhankelijk van de opleiding tot psychotherapeut) basisberoep. En vervolgens construeerden zij een specialistisch vervolg op dat basisberoep, namelijk de klinisch psycholoog: een specialist met vier deeltaken, waaronder psychotherapie.

Deze beweging van de beroepsgroep van psychologen is het best te omschrijven als een bypass; een omlegging langs de route van de psychotherapeut, die met al zijn verworvenheden als specialist in de psychotherapie én zijn 4-jarige opleiding vast bleef zitten in het basisberoep.

Deze situatie duurt tot op de dag van vandaag voort: de psychotherapeut als specialist op het gebied van psychotherapie is een basisberoep en de klinisch psycholoog met drie andere taken naast psychotherapie is de officiële specialist. In de afgelopen twintig jaar zijn voor deze scheve verhouding al vaak oplossingen bedacht. Vaak werd die gezocht in het overbodig verklaren en opheffen van de psychotherapeut als beroep. Denk aan het plan van minister Borst begin 2000 of de discussie over het hoofdbehandelaarschap tussen 2014 en 2016. En ook het niet te dateren besluit om de titel psychotherapeut beschikbaar te stellen aan elke afgestudeerde klinisch psycholoog kan begrepen worden als een de facto overbodig maken van het beroep psychotherapeut.

Ook zijn er, onder leiding van de NVP, pogingen gedaan om de psychotherapeut te rehabiliteren, zoals via de stuurgroep artikel 14 uit 2011 en de Taskforce Artikel 14 Specialisme Psychotherapeut uit 2016. Het conceptwetsvoorstel dat afgelopen jaar werd afgewezen was ook zo een poging en ook afkomstig van de NVP, in nauwe samenwerking met het NIP. Het vond haar oorsprong tijdens de Invitational Conference in 2018. De kern van dit plan was de integratie van de twee beroepen die zo op elkaars terrein opereren, namelijk de psychotherapeut en de klinisch psycholoog. In hun position paper uit 2022 schetste de NVP een beroepsprofiel van het ‘nieuwe beroep’ klinisch psycholoog-psychotherapeut.

De geest en intentie van dit laatste voorstel was het creëren van een volwaardige plek voor de psychotherapeut als specialist. In de uitvoering van het voorstel ging het, wat de BvP betreft, op een aantal vlakken mis:

1. Het specialisme van de psychotherapeut, namelijk psychotherapie, werd een deeltaak naast andere deeltaken. In het position paper van de NVP wordt de (KP-)PT geacht ‘specialistisch clinicus’, ‘science practitioner’, ‘zorgmanager’, ‘leidinggevende’, ‘beleidsbepaler’, ‘regiebehandelaar’, ‘innovator’ en ‘verspreider van wetenschappelijke kennis’ te zijn. Wij vinden dit een enorme misvatting van wat cliënten in de specialistische GGZ nodig hebben van hun psychotherapeut en een miskenning van wat het vak van psychotherapie vraagt van haar beoefenaars. Psychotherapie is een vak op zich. De ggz heeft beleidsmakers, onderzoekers en managers nodig, maar niet in elke praktiserende psychotherapeut. Daar waar juist meer aandacht nodig is voor het inhoudelijk therapeutisch werk in de vorm van kennis, methodiek, vaardigheden en inzicht, zou het vak op deze gebieden hebben ingeboet. De psychotherapeut zou zijn specialisme zijn verloren in plaats van dat het werd bestendigd.

• Het vak van psychotherapie werd opnieuw een monopolie van één discipline, namelijk van de psycholoog; daarmee zou de diversiteit aan invloeden en denkrichting op het vak, een verworvenheid van 100 jaar psychotherapie, verloren gaan.

• Theorievorming, theoretische kennis en theorie-gestuurd handelen werden zwaar overvleugeld door het medisch-model denken, oftewel het diagnose-behandeling paradigma en het evidentie-gestuurd handelen. Wetenschappelijk onderzoek naar psychische processen en therapeutisch handelen is nodig en helpend, maar ook zeer gebrekkig, zeker in de vertaling ervan naar de spreekkamer. Psychotherapeuten moeten veel verder kunnen kijken dan hun evidentie-neus lang is. Zonder diepgaand theoretisch onderwijs verarmt het vak van psychotherapie en gaan cliënten tekortkomen, omdat hun behandelaren door hun oplossingenrepertoire heen zijn.

• De psychotherapeut werd, net als de klinisch psycholoog, na zes jaar vervolgstudie (GZ-opleiding en KP-PT-opleiding) een generalistisch specialist, niet de specialist in psychotherapie die hij nu na vier jaar is. Dat psychotherapeuten (en klinisch psychologen) pas na zes jaar vervolgstudie toekomen aan werkelijke specialisatie in het vak waar zij cliënten mee helpen, is volkomen losgezongen van de realiteit van wat er nodig is in de GGZ.

• Al met al bleek de klinisch psycholoog-psychotherapeut geen nieuw beroep en geen integratie van twee beroepen, maar de assimilatie van de psychotherapeut door de klinisch psycholoog. De psychotherapeut zou fors hebben moeten bijscholen op gebieden buiten zijn specialisme, de klinisch psycholoog niet.

Om deze redenen zijn wij blij dat het conceptwetsvoorstel werd afgewezen, ook al hebben wij waardering voor de inspanningen van onder andere de NVP om het beroep psychotherapeut te beschermen via de artikel-14 status. In het position paper van de NVP zien wij veel cruciale elementen van het vak psychotherapie terug die wij, net als de NVP, graag gewaarborgd zien in een specialisme. De uitvoering daarvan moet wat ons betreft anders.

Het probleem van de positie van de psychotherapeut is niet alleen het probleem van de psychotherapeut, maar van het hele werkveld. Het waren per slot van rekening de bewegingen van de psychologen, zonder de psychotherapeuten, die de scheefgroei in gang zetten. Om nu van de psychotherapeut te vragen zich te schikken en dit probleem op te lossen is niet alleen onrechtvaardig voor die beroepsgroep en al haar verworvenheden. Zoals hierboven uitgelegd, zou het ook zeer ongewenste gevolgen hebben voor het vak psychotherapie en daarmee voor alle cliënten in de GGZ.

We moeten terug naar de tekentafel en iedereen moet schikken om, niet alleen in naam of vorm, maar daadwerkelijk ruimte te maken voor een echte specialist in psychotherapie.

Een belangrijke factor hierbij, die ook een essentiële rol speelde in de totstandkoming van het voorstel van de NVP, zijn de vier artikel-14 pijlers, te weten diagnostiek, behandeling, management en wetenschappelijk onderzoek. De NVP verwijst naar deze pijlers als wettelijk vastgelegde criteria voor het verkrijgen van een artikel-14 status en stelt dat het daarom onoverkomelijk is dat de psychotherapeut, wil die officieel specialist worden, moet bijscholen op het vlak van management en wetenschap. Het verschil met de klinisch psycholoog zou dan nihil worden en daaruit volgt dan al snel dat de psychotherapeut overbodig is en klinisch psycholoog moet worden.

De BvP is het oneens met deze voorstelling van zaken. De artikel-14 pijlers zijn géén eisen uit de wet BIG of specifieke criteria uit het toetsingskader Besluit aanwijzing specialisme, maar keuzes en interpretaties van collega’s binnen de Federatie Gezondheidszorgpsychologen en Psychotherapeuten (FGzPt), vastgesteld door het College Specialismen Gezondheidszorgpsycholoog en Psychotherapeut (CSGP), waarmee ze een bindende status krijgen voor de vormgeving van (specialistische) opleidingen. Over deze pijlers kan dus gesproken worden en hun toepassing kan worden herzien. Deze pijlers kunnen juist dienen om het vak van psychotherapie als een werkelijk, beroepenoverstijgend specialisme in het werkveld te positioneren.

Voor zo een gesprek is bereidheid nodig onder de vertegenwoordigers van de verschillende beroepen en verenigingen. De BvP roept hen op om dit gesprek te gaan voeren.